Туберкульозні диспансери: що передбачає медреформа
Напередодні старту другого етапу медреформи, який заплановано на 1-е квітня, активно розповсюджується інформація про те, що тубдиспансери розформують.
А хворі, яких там утримували, будуть розгулювати вулицями й заражати інших людей, – передає Українська Правда.
Насправді такі заклади вже закривають давно – за 10 років було скорочено близько 40, всього в Україні їх залишається 93.
В листопаді 2019 року Кабмін схвалив Концепцію розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню.
Ця концепція також передбачає “здійснення заходів з реорганізації регіональних протитуберкульозних закладів, що включає злиття всіх протитуберкульозних закладів області в єдиний в області протитуберкульозний заклад, що має статус регіонального фтизіопульмонологічного медичного центру”.
Як же підійти до їх реформування та змінити підходи в боротьбі з туберкульозом – розповідаємо далі.
Що з туберкульозом в Україні
Епідемія туберкульозу в Україні триває.
За критеріями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), зонами ризику вважають регіони, де фіксують 40 хворих на 100 000 населення.
Станом на 2018 рік цей показник в Україні – 62,3 людини.
При цьому Україна є однією з 10 країн світу з найвищими показниками захворюваності на хіміорезистентний туберкульоз, тобто такий, який не реагує на лікування стандартними схемами.
Чому так сталося? І чому Україна досі не може побороти епідемію?
Якщо ви вважаєте, що це через погане фінансування медицини в країні, то – ні. Фтизіатрична галузь, яка саме й займається лікуванням туберкульозу, отримувала доволі щедро.
Наприклад, у 2017 році на неї було спрямовано 2,1 млрд грн бюджетних коштів та понад 1 млрд грн міжнародної допомоги.
У 2018 році, за даними Національної служби здоров’я (НСЗУ), на диспансери з бюджету виділили 1,99 млрд грн.
Для порівняння, на лікування інсультів у рік виділяли 539 млн грн, інфарктів – 436 млн грн. І це при тому, що саме ці захворювання є головними причинами смерті в Україні.
За даними НСЗУ, на дитину в фтизіатричному санаторії виділялось 36 тисяч гривень. І це при тому, що лікування, як такого, багато санаторіїв не надають.
Знову ж для порівняння: на дитину з онкозахворюванням держава виділяє 8 тисяч гривень на рік.PROMO CONTENT
Попри велике фінансування диспансерів фтизіатр Оксана Молода каже, що більшість з них – це “конюшні”.
Довгий час основною мотивацією головних лікарів було роздути заклад до 500 чи більше ліжок і взяти гроші за “ліжкомісце” від держави, уточнює експертка з громадського здоров’я, співзасновниця ГО “PH Capital. Public Health Experts” Марія Бачмага.
Вона додає, що з 2014 року в Україні доступно амбулаторне лікування.
Але через бажання наповнювати ліжкомісця, не всім пацієнтам, які за клінічними проявами можуть лікуватись амбулаторно, таке лікування пропонувалось.
До 2014 року госпіталізація на 2 місяці була обов’язковою.
“Чим більше у головного лікаря було ліжко-місць, тим більше він міг закріпити за ним ставок лікарів. Не реальних лікарів – ставок, – каже директор Департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна Бойко.
З цього складався його кошторис. І система стимулювала наявність пацієнта на цьому ліжку – чим довше він там знаходився, тим більше коштів можна запросити”.
Інколи з людей у тубдиспансерах відверто знущались.
Наприклад, в протитуберкульозному чернівецькому санаторії “Садгора”, моніторинговій комісії діти розповіли, що там принижували їхню гідність, їх ставили на коліна, а вихователі не зважали на скарги щодо цькування.
Чому туберкульозом не можна заразитися у маршрутці
Нині людей лякають чутками, що хворі на туберкульоз будуть “їздити в громадському транспорті та всіх заражати”.
Це показує низьке інформування населення про те, що таке туберкульоз.
Тож пройдемося по міфах, як цією хворобою можна заразитися, та хто у зоні ризику.
Міф 1: Можна заразитись туберкульозом просто проїхавши у маршрутці.
Хоча туберкульоз і передається повітряно-крапельним шляхом, для зараження потрібно перебувати в дуже тривалому та тісному контакті з хворим у закритому приміщенні.
Наприклад, жити з людиною в одній оселі, або працювати разом в одному приміщенні.
“Тривалий час” – це приблизно 8 годин щодня протягом 3-х місяців, уточнює організація “Лікарі без кордонів”.
Міф 2: Людина з туберкульозом заразна, поки не вилікується.
Ні, сучасні препарати дозволяють людині бути не заразною вже за 2-3 тижні після початку лікування.
Міф 3: На туберкульоз хворіють лише “нарко- та алкозалежні й безхатченки”.
На туберкульоз може захворіти будь-хто.
Фтизіатр Оксана Молода розповідає, що 70% її пацієнтів – це люди з, так званих, благонадійних верств населення: лікарі, вчителі, офісні працівники.
А Марія Бачмага зауважує, що групи ризику – це перш за все курці, люди з діабетом, ВІЛ-інфіковані та працівники фтизіатричних диспансерів.
Міф 4: Реформа передбачає закриття туберкульозних диспансерів і людей не лікуватимуть.
Туберкульозні диспансери не закривають, як і будь-які інші лікарні вони реформуються й будуть отримувати гроші від НСЗУ не за ліжко-місця, а за конкретні ефективні послуги.
“Розмови про те, що люди з заразною формою туберкульозу тепер не матимуть можливості лікуватись у стаціонарі – не більше, ніж міф. Поки у хворого є бактеріовиділення, він зможе і буде перебувати у лікарні. Точний термін буде визначати лікар. За кордоном це в середньому 2 тижні”, – пояснює керівник прес-служби НСЗУ Лілія Гудзь.
Ще кілька міфів розвінчує МОЗ.
Що не так з тубдиспансерами
Варто розуміти, що заразність хворого значно знижується в перші 2-3 тижні після початку лікування. Й це стало відомо ще у 1969 році, пише Інфекційний контроль України.
Однак довгі роки Україні дійсно потрібна була мережа тубдиспансерів.
Річ у тім, що ефективних препаратів було небагато, лікування було тривалим і не завжди вдалим.
“Хворі мусили знаходитись під наглядом лікарів від пів року до 2 років. Більшу частину цього часу, з метою ізоляції, вони проводили у стаціонарі”, – пояснює Оксана Молода.
Українські стаціонари мають ще кілька проблем.
Перша – вони не відповідають вимогам інфекційного контролю.
Друга – у деяких випадках тубдиспансери сприяють епідемії резистентних (стійких) форм хвороби.
ФтизіатрДенисенко пояснює, що там часто відсутнє розділення хворих: пацієнти з чутливою формою туберкульозу (легко виліковна) знаходяться в одному приміщенні з тими хто має резистентний туберкульоз. І другі заражають перших.
Експертка з громадського здоров’я Марія Бачмага пояснює: все те, що роблять в диспансері, можна робити в будь-якій інфекційній лікарні, де дотримуються вимог інфекційного контролю, є боксовані палати й навчений персонал.
“Є сенс вкладати гроші в обладнання таких закладів, які можна використовувати для різних інфекцій, а не витрачати ресурси на ліжка у спеціалізованих фтизіатричних диспансерах”, – каже вона.
Третя проблема – ставлення до пацієнтів.
За даними звіту ПРООН щодо ситуації з туберкульозом в Україні, часто хворі зустрічались з корупцією у тубдиспансерах.
У людей вимагали гроші за добавку в харчуванні, дозвіл поїхати додому та за отримання “на руки” ліків, яких вистачило б на тиждень.
Можливість не їздити щодня за ліками, якщо пацієнта перевели на амбулаторне лікування, дуже важлива для людини з туберкульозом, адже часто дорога вимагає додаткових сил та коштів.
“Коли п’єш другий ряд (ліки проти мультирезистентного туберкульозу), то немає сил щодня їздити за ліками.
Ти прокидаєшся щодня, весь мокрий, блюєш, три дні не можеш їсти, а треба їхати через все місто за ліками”, – каже пацієнтка, яка брала участь у дослідженні.
Четверта проблема – незабезпечення хворих ліками проти побічних реакцій протитуберкульозної терапії.
На думку експертів, це може призводити до припинення лікування деякими пацієнтами.
“Побочка лікується вся своїм коштом. Вони їх (ліки) виписують, але потрібно за свої гроші купувати…
Треба купувати системи за свої гроші. Фізрозчин, димедрол тощо. Як не купиш, то нічого не буде, не поставлять крапельницю.
Причому кажуть, в якій аптеці треба купувати”, – зазначають учасники фокус-груп звіту ПРООН.
Як лікування туберкульозу може стати ефективним
Далеко не всі диспансери в Україні перебувають у жалюгідному становищі, багато з них почали змінюватися ще до старту медреформи.
Мінімум, який необхідно виконати – сконцентруватись на пацієнтові та покращити умови.
Наприклад, головний лікар Вінницького обласного територіального медичного об’єднання “Фтизіатрія” Олександр Служивий розповідає, що відсутність інфекційного контролю в цьому закладі призводила щороку до інфікування на туберкульоз 5-7 працівників медзакладу.
Яким чином головний лікар розв’язав цю проблему:
- Заклад розділили на лікувальну зону та зону, де перебувати медичний персонал.
- В кожній палаті є можливість спілкуватись з медичним персоналом через перегородні пристрої. Це допомагає зменшити контакт пацієнта та медичної сестри.
- У відділенні обладнали сучасну локальну вентиляційну систему. Відпрацьоване повітря виводиться через іншу частину вентиляційної системи.
Завдяки цьому вже 2 роки у диспансері не фіксується жодного випадку захворювання на туберкульоз серед медичного персоналу.
Олександр Служивий додає, що якщо станом на 2013 рік успішне лікування хіміорезистентного туберкульозу було на рівні 13%, то на сьогодні виліковується вже 60% пацієнтів.
У центрі має бути людина, або чому Україна все ще не подолала туберкульоз
“Адміністрація нашого закладу працює над тим, щоб надалі перейти на амбулаторні методи лікування, коли у пацієнтів немає бактеріовиділення.
Для цього ми напрацьовуємо механізм роботи з волонтерами, громадськими організаціями та первинною (сімейною) ланкою медицини”, – розповідає головний лікар.
Ще одним позитивним прикладом можна назвати роботу Одеського обласного центру соціально значущих хвороб, у який об’єднали три тубдиспансери та Центр протидії СНІД.
В результаті, лікування одного пацієнта у стаціонарі там коштує – 9 373,12 грн, при тарифі НСЗУ 20663 грн.
Що зробив центр:
- в стаціонарі лишають тільки важких пацієнтів, які виділяють бактерії;
- середній термін госпіталізації – 34 дні (раніше було 232 для мультирезистентної форми й 90 для звичайної);
- 11 моделей амбулаторного лікування, які обирає пацієнт із запропонованих лікарем;
- на зарплати йшло 75% бюджету, тож штат оптимізували вдвічі (у 2016 було 1100 працівників, з квітня 2020 – буде 592) – шляхом ліквідації деяких адміністративних посад і звільненням осіб пенсійного віку;
- кількість ліжок скоротили вдвічі.
Керівник центру Світлана Єсипенко розповідає, що тут шукають індивідуальний підхід до пацієнтів, а також переоцінюють процес лікування.
Наприклад, хворих опитують, щоб визначити наскільки у тої чи іншої людини високі ризики перервати лікування. І працюють з ними в залежності від результату.
“Ми аналізуємо не лише медичні потреби пацієнта, а й соціальні. Деякі недоїдають, і ми намагаємось організувати нормальне харчування. Хтось перебуває у важкій депресії, і ми скеровуємо його до психолога”, – розповідає Єсипенко.
Контролюють прийом ліків пацієнтами тут через сучасні технології:
- відео-ДОТ, коли хворий надає відеозвіт,
- SmartBOX, коли пацієнт відкриває коробку, лікарю приходить сповіщення на телефон,
- за потреби регулярно видають Sim-картки.
“У нас був випадок, коли хворий пішов в запій. Він на тиждень випав з лікування, ми надали йому Smart-Box, і сповіщення не приходили. Після цього випадку бокс забрали й до людини приставили соціального працівника. Скоро в селі почалися незручні питання щодо незнайомої людини, яка так часто приходить в дім, тож незабаром пацієнт сам прийшов і попросив “коробочку” назад. Бо так йому було зручніше. Він успішно завершив лікування”, – каже фтизіатр.
В Україні нині також практикується соціальний супровід хворих на туберкульоз та їхніх сімей, але це не фінансується державою.
В основному такі проєкти працюють на кошти Глобального фонду для боротьби із СНІДом, туберкульозом та малярією в Україні.
Наприклад, успішність лікування людей завдяки залученню соціальних працівників показав звіт фонду “Альянс”.
Моделі, орієнтовані на людей, вдвічі збільшують показники ефективності лікування: з 40 до майже 90%.
Медична та соціальна допомога була надана 6000 хворих з чутливим та резистентним туберкульозом – одужало 90,9% та 88,7% пацієнтів відповідно.
Експертка з громадського здоров’я Марія Бачмага підсумовує: “Пацієнту потрібна підтримка, адекватний лікарський супровід, що означає менеджмент побічних ефектів ліків, зміну схем при потребі, моніторинг інших станів і допомога з супутніми захворюваннями, а не тюремний нагляд”.
Що ж буде з тубдиспансерами та їхнім персоналом
Те, що вдалося зробити вінницькій “Фтизіатрії” та одеському облцентру соціально значущих хвороб, неможливо втілити без підтримки місцевої громади.
Нагадаємо, що власниками туберкульозних диспансерів є місцева влада. Тож НСЗУ покладає питання перепрофілювання закладів та перекваліфікацію працівників саме не неї.
Лікар-інфекціоніст Юрій Жигарєв вважає, що все добре буде там, де міський голова розуміє важливість епідбезпеки та в принципі може розібратись в медичних нюансах.
Щоб порівняти, наскільки завдяки залученню місцевої влади, можуть відрізнятись умови перебування хворих, ми рекомендуємо передивитись відео від ГО TB People Ukraine:
Реформа туберкульозного диспансеру означає скорочення не лише ліжок – люди будуть втрачати роботу.
Скорочення персоналу буде там, де система працює неефективно.
“Наприклад, у Чернігові на 1 лікаря припадає 14 пацієнтів на рік і витрачається 115 тисяч гривень. Це вкрай неефективний підхід”, – наводить приклад керівник прес-служби НСЗУ Лілія Гудзь.
Тетяна Бойко додає, що в деяких випадках диспансери треба об’єднувати в одну юридичну особу.
“Наприклад, у нас є 4 диспансери. Це 4 юридичні особи. Їх ефективніше об’єднати, та зробити розпорядником 1 головного лікаря, а не залишати 4 головних лікарів та велику кількість заступників”, – каже вона.
Лілія Гудзь уточнює, що варіанти можуть бути різні: “Наприклад, у Львові до обласного центру легеневого здоров’я приєднується 9 закладів. В одному з них планують проводити реабілітацію пацієнтів. У Хмельницькій області один з туберкульозних закладів перепрофілюють на хоспіс”.
Фтизіатр Денисенко додає, що невеликий спад захворюванності на туберкульоз почався лише у 2005 році, коли Україна почала користуватися міжнародними рекомендаціями ВООЗ.
А Світлана Єсипенко додає: “Система туберкульозних закладів, як така, не змінювалась з 1950 року. Якщо вона така ефективна, то чому ми не можемо побороти туберкульоз?”
